鄂溫克巴彥托海呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責(zé)任公司“8·21”一般高處墜落事故

調(diào)查報告

一、事故基本情況和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故基本情況

2024年8月21日9時20分，鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)內(nèi)呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責(zé)任公司庫房發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失109萬元。

為查清事故原因，明確事故責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，鄂溫克族自治旗人民政府于2024年8月22日批準(zhǔn)成立了由應(yīng)急、公安、農(nóng)科、住建、工會組成的呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責(zé)任公司“8·21”王利軍死亡事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

（二）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責(zé)任公司“8·21”事故是一起因未正確使用安全防護(hù)用品造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本概況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

此次事故主體為自然人，主要經(jīng)營者盧雙寶，男，45歲，身份證號：1****************8，住址：遼寧省調(diào)兵山市曉南鎮(zhèn)宋荒地村5組69號，其施工隊共有9人。2024年8月3日，盧雙寶與呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責(zé)任公司孫振，均已個人名義簽訂了裝飾裝修施工合同。合同約定盧雙寶以人工費人民幣3萬元，包工不包料的方式，承包了該裝飾裝修施工工作。盧雙寶與王利軍簽訂勞務(wù)合同，并為王利軍購買了雇主責(zé)任險。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

盧雙寶施工隊是一支無具體辦公地點、無營業(yè)執(zhí)照和資質(zhì)、無正規(guī)技術(shù)崗位培訓(xùn)的“三無”施工隊伍。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，事故經(jīng)過還原如下：

2024年8月21日6時許，王利軍等9名施工人員進(jìn)入呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責(zé)任公司西側(cè)庫房進(jìn)行吊頂裝修施工作業(yè)。

9時24分，施工人員王利軍準(zhǔn)備從腳手架上的工作面撤離時，安全帶因未正確使用，導(dǎo)致脫落，王利軍身體失衡，不慎摔下。

9時24分，聽到聲響后期余工人及盧雙寶趕到事發(fā)地點。

（四）事故現(xiàn)場情況

8月21日，旗應(yīng)急、公安、農(nóng)科、住建部門對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，事故發(fā)生地點位于呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責(zé)任公司西側(cè)廠房。勘查時，死者面部向上仰臥，頭朝東北方向，其腰間系有安全帶，頭部右側(cè)約20公分處有一紅色安全帽。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣109萬。

三、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

發(fā)現(xiàn)王利軍墜落后，9時24分，盧雙寶撥打120急救電話，隨即又撥打110報警。接到事故報告后，旗應(yīng)急、公安、農(nóng)科、住建部門第一時間到達(dá)事故現(xiàn)場展開現(xiàn)場勘驗及事故初步調(diào)查工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

由于現(xiàn)場人員不掌握應(yīng)急救護(hù)技能，發(fā)現(xiàn)王利軍墜落后未采取處置措施。因王利軍墜落并未產(chǎn)生其他次生災(zāi)害，現(xiàn)場人員僅撥打報警和急救電話，未開展其他應(yīng)急處置。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

9時32分左右，鄂溫克族自治旗人民醫(yī)院急救人員趕至現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查，王利軍已經(jīng)死亡。

事故發(fā)生后按照相關(guān)法律規(guī)定，盧雙寶積極開展賠償和安撫死者家屬工作，目前賠償協(xié)議已經(jīng)簽訂完成。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員第一時間撥打了120急救電話。事故發(fā)生后，旗公安、應(yīng)急管理能夠立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，做到快速反應(yīng)、高效聯(lián)動、各司其職，較好地發(fā)揮應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制的作用。

經(jīng)評估，該起事故信息報送通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，各部門響應(yīng)及時，處置工作合理、有效，防止了次生群體事件，保障了社會穩(wěn)定。事故應(yīng)急處理成功。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

王利軍安全意識淡薄，在撤離工作面時，安全帶脫落加之身體失衡，導(dǎo)致本人墜落死亡，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因分析

盧雙寶未落實主體責(zé)任，未制定安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度，未對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位

盧雙寶未落實主體責(zé)任，未制定安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度，未對從業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，未進(jìn)行風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

鄂溫克族自治旗農(nóng)科局作為行業(yè)主管部門，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見

（一）因在事故中死亡免于或不予追糾責(zé)任人員

王利軍：安全意識淡薄，未按操作規(guī)程使用安全防護(hù)用具，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.盧雙寶：該施工項目實際控制人，履行職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議旗應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項規(guī)定依法給予行政處罰。

注：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一） 發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二） 發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三） 發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四） 發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款；

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。

2. 鄂溫克族自治旗農(nóng)科局：作為行業(yè)主管部門，建議旗安委會在全旗范圍內(nèi)予以通報批評。

以上人員如果有觸犯刑法的，由相關(guān)執(zhí)法機(jī)關(guān)另案處理。

七、事故主要教訓(xùn)

（一）安全意識低。本次事故中，死者未按操作規(guī)程使用安全防護(hù)用具，是本次事故的主要原因。

（二）嚴(yán)格辨識危險有害因素，安全措施必須到位才能作業(yè)，且不能存在僥幸心理。本次事故中，人員安全措施不到位導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（三）暴露出對員工的安全警示教育和培訓(xùn)重視程度不夠，對安規(guī)、反措、操作規(guī)程等培訓(xùn)的針對性和有效性不足，對員工的上崗資格條件把關(guān)不嚴(yán)。

八、事故整改和防范措施

（一）全旗各行業(yè)管理部門要按照“三管三必須”原則，進(jìn)一步加強(qiáng)對本行業(yè)企業(yè)的安全管理，深入開展杜絕“三違”源頭治理工作，督促、指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真開展隱患排查治理和風(fēng)險防控工作，全面落實安全監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）相關(guān)部門單位要建立長效機(jī)制，督促外委承包企業(yè)完善安全生產(chǎn)制度，配備責(zé)任心強(qiáng)素質(zhì)高的安全管理人員，將安全管理工作納入日常的工作當(dāng)中。要認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，開展安全隱患排查整治工作，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，切實提高企業(yè)從業(yè)人員的安全意識和遵章守紀(jì)的自覺性。

鄂溫克族自治旗政府事故調(diào)查組

（旗應(yīng)急管理局代章）

2024年12月17日