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為推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及退出機(jī)制，保障醫(yī)保基金安全和參保人合法權(quán)益，自治區(qū)醫(yī)療保障局制定了《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理辦法(試行)》（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)解讀如下。

一、制定《辦法》的目的與意義是什么？

近年來，隨著醫(yī)保改革的不斷深入，群眾待遇保障機(jī)制逐步健全，患者就醫(yī)購藥便捷性極大提升。特別是在門診方面，過去只有慢性病患者可以在門診報(bào)銷，其他疾病，甚至一些小病也只有住院才能報(bào)銷，在給患者帶來不便的同時(shí)，醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的使用效率也受到影響。因此，自治區(qū)醫(yī)保局不斷完善門診保障機(jī)制，陸續(xù)開通個(gè)人帳戶、門診統(tǒng)籌、門診特殊用藥等報(bào)銷待遇，讓參保人普遍享有門診醫(yī)療保障服務(wù)，患者就醫(yī)購藥體驗(yàn)明顯改善，醫(yī)保獲得感逐步增強(qiáng)。

但在服務(wù)便捷性提升的同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，一些機(jī)構(gòu)和個(gè)人無視群眾利益，通過違規(guī)手段，不斷蠶食侵害醫(yī)保基金，老百姓“看病錢”、“救命錢”遭遇極大風(fēng)險(xiǎn)，急需采取措施，加強(qiáng)管理，織密扎牢制度的籠子，讓不法分子無機(jī)可乘。《辦法》的出臺(tái)，將進(jìn)一步規(guī)范我區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理工作，在保障醫(yī)保基金安全和參保人合法權(quán)益的同時(shí)，維護(hù)醫(yī)療和醫(yī)藥市場正常秩序，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥健康可持續(xù)發(fā)展，提升群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、《辦法》的適用范圍有哪些？

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)進(jìn)行分級(jí)管理是一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，目前成熟經(jīng)驗(yàn)不多，《辦法》實(shí)施后，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理模式將發(fā)生很大的改變，醫(yī)保部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都將面臨極大的挑戰(zhàn)。為了盡量保證群眾就醫(yī)購藥不受影響，《辦法》從一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)和定點(diǎn)零售藥店購藥入手進(jìn)行分級(jí)管理，這就是目前《辦法》的適用范圍，從機(jī)構(gòu)層面，不包括二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；從服務(wù)層面，不包括患者住院服務(wù)。

三、《辦法》的基本框架和主要內(nèi)容有哪些？

《辦法》主要框架分為總則、結(jié)算服務(wù)、執(zhí)行說明及附則四部分，共二十條。

第一章總則共5條，明確了《辦法》制定的目的、適用范圍、工作原則等。辦法適用于全區(qū)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（盲人醫(yī)療按摩機(jī)構(gòu)除外）門診醫(yī)療服務(wù)和定點(diǎn)零售藥店購藥管理。要求各地堅(jiān)持以鑄牢中華民族共同體意識(shí)為工作主線，遵循公平公正、規(guī)范透明、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，提升醫(yī)保定點(diǎn)管理效能，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有序發(fā)展；堅(jiān)持因地制宜，將基金預(yù)算管理與費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，科學(xué)確定各級(jí)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌支付總額；堅(jiān)持合理規(guī)劃，平衡供給，確定本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資源配置，逐步構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理、競爭有序、管理規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第二章結(jié)算服務(wù)共6條，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)類型劃分為A、B、C三級(jí)，明確了各級(jí)別基本標(biāo)準(zhǔn)和晉級(jí)需要滿足的條件，明確了根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度受到的約談、暫停結(jié)算、中止服務(wù)等處罰情況予以降級(jí)直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情形。

第三章執(zhí)行說明共7條，明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和晉級(jí)要求、業(yè)務(wù)辦理時(shí)間等。強(qiáng)調(diào)各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資源配置需求確定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理、級(jí)別確定等工作。并分別就新申請機(jī)構(gòu)如何確定級(jí)別、已納入機(jī)構(gòu)如何過渡等予以具體規(guī)定。

第四章附則共2條，明確了《辦法》的解釋主體和執(zhí)行時(shí)間。

四、《辦法》何時(shí)開始實(shí)施，如何保障患者用藥？

《辦法》附則中明確，本辦法自2025年1月1日起執(zhí)行。2025年1月1日起，新納入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按A級(jí)結(jié)算服務(wù)管理，結(jié)算服務(wù)滿1年后可申請開通B級(jí)結(jié)算服務(wù)，以此類推。為保障患者就醫(yī)用藥，對(duì)已納入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)立6個(gè)月過渡期，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在過渡期內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出開通相關(guān)級(jí)別結(jié)算服務(wù)申請，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)資源配置需求，確定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算服務(wù)等級(jí)，不達(dá)標(biāo)或不符合資源配置需求的予以降級(jí)處理直至解除醫(yī)保協(xié)議。同時(shí)，充分考慮惡性腫瘤、器官移植、透析等重大疾病患者用藥，對(duì)已開通門診慢特病和門診特殊用藥服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，要求各地結(jié)合實(shí)際，最多可保留1年門診慢特病和門診特殊用藥結(jié)算服務(wù)資格，切實(shí)保障患者就醫(yī)用藥需求。